1 2 3 4 5 6 7 8 9

3. Лечение - Нкр по герниологии Раздел «Парастомальные грыжи»

страница4/9
Дата14.06.2018
Размер230.58 Kb.
Просмотров14
Скачиваний0

3. Лечение


3.1 Консервативное лечение

Эффективных методов консервативного лечения парастомальных грыж не существует. Консервативные мероприятия (ношение бандажа, ограничения физических нагрузок, ограничения диеты, приём слабительных) направлены на снижение вероятности развития осложнений парастомальных грыж, а не на их лечение.

3.2 Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению:

  1. Осложнения (ущемление, некроз, непроходимость, формирование калового камня в престомальном отделе кишки).

  2. Нарушение функции стомы.

  3. Невозможность или существенные затруднения при использовании технических средств реабилитации стомированных больных.

3.2.1 Плановое хирургическое лечение

Хирургические вмешательства при парастомальных грыжах разделяют на операции с использованием сетчатых имплантов и без таковых.

3.2.1.1 Хирургические вмешательства без применения сетчатых имплантов.

3.2.1.1.1 Грыжесечение с пластикой грыжевых ворот местными тканями.

Операция целесообразна при небольших размерах грыжевых ворот и отсутствии дополнительной послеоперационной вентральной грыжи, то есть при парастомальных грыжах I и III степени. Методика операции.

Рассекают кожу в парастомальной области, причём форма и длина разреза не принципиальны, но должны быть достаточны для выполнения оперативного приёма – ликвидации парастомальной грыжи. Следующим этапом выделяют из тканей передней брюшной стенки грыжевой мешок, который вскрывается, а его содержимое погружается в брюшную полость. Затем брюшина в области грыжевых ворот ушивается. Дефект мышечно-апоневротического слоя в области грыжевых ворот ушивается до стенки кишки без её сужения. Рана ушивается.

Особенности метода и результаты применения.

Преимущество такого способа операции состоит в его относительной простоте. Главный же недостаток – высокая вероятность рецидива, составляющая 45-100% [2,9]. Таким образом, в настоящее время применение данного способа ограниченно только той группой пациентов, у которых необходимо избежать как применения сетчатого импланта, так и невозможно выполнить операцию транспозиции кишечной стомы.

3.2.1.1.2 Грыжесечение с переносом кишечной стомы в другое место (Операция транспозиции кишечной стомы).

Операция целесообразна при небольших размерах грыжевых ворот и отсутствии дополнительной послеоперационной вентральной грыжи, т.е. при парастомальных грыжах I и III стадии.

Методика операции.

До операции в обязательном порядке определяют оптимальное место выведения кишки на переднюю брюшную стенку в положениях лёжа, сидя, стоя и маркируют его, согласно общепринятым рекомендациям по технике формирования кишечных стом. Новое место для кишечной стомы целесообразно обозначать на противоположной стороне передней брюшной стенки по отношению к имеющейся осложнённой стоме, если её местоположение ранее было определено корректно и устраивало пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Выполняют лапаротомию. Иссекают стому из тканей передней брюшной стенки. Рассекают кожу передней брюшной стенки, подкожную клетчатку, мышечно-апоневротический слой и брюшину, создавая адекватный ширине кишки стомальный канал. Последний должен проходить строго под углом в 900 по отношению к поверхности передней брюшной стенки без смещения её слоёв. Затем, без натяжения в новом месте выводят кишку на переднюю брюшную стенку и формируют кишечную стому. Дефект тканей на месте ранее расположенной стомы с парастомальной грыжей рекомендуется ушить послойно без натяжения тканей, возможно использование сетчатого импланта.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

Особенности метода и результаты применения.

Операция была предложена как альтернатива операции пластики местными тканями, однако данный способ требует выполнения лапаротомии, а иногда – и разделения спаек и дополнительной мобилизации кишки, несущей стому. Это значительно увеличивает травматичность и продолжительность вмешательства, ограничивая показания к её применению. Вероятность развития грыжи в новом месте без применения сетчатых имплантов в целях профилактики составляет 50-76% [10-12]. Помимо риска развития парастомальной грыжи после транспозиции кишечной стомы, вследствие необходимости выполнения лапаротомии добавляется опасность возникновения грыжи и в области срединной лапаротомии.

Таким образом, операцию транспозиции целесообразно выполнять в случае больших и гигантских парастомальных грыж, когда имеются гнойно-воспалительные осложнения или рецидив рака, требующие обширного иссечения тканей передней брюшной стенки в области стомы. Формирование стомы в новом месте рекомендуется выполнять с применением одного из доступных методов профилактики парастомальной грыжи – забрюшинного проведения кишки на переднюю брюшную стенку или укрепление передней брюшной стенки сетчатым имплантом.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

3.2.1.2 Хирургические вмешательства с использованием сетчатых имплантов.

От вышеописанных методов данные вмешательства отличаются укреплением дефекта в области ранее имевших место грыжевых ворот аллопластическим материалом (сетчатым имплантом).

Применение сетчатого импланта достоверно снижает вероятность рецидива парастомальной грыжи до 5-15% [13].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

В настоящее время нет данных о преимуществах того или иного варианта сетчатого импланта для формирования клинических рекомендаций достаточной убедительности. Также недостаточно данных для обоснованного выбора способа расположения импланта: на поверхности апоневроза (on-lay), между мышечно-апоневротическим слоем и брюшиной (sub-lay), замещение дефекта мышечно-апоневротического слоя имплантом (in-lay) или же на внутренней поверхности париетальной брюшины (under-lay). Тем не менее, большинство авторов при парастомальных грыжах не рекомендуют к применению методику in-lay и on-lay в связи с высоким процентом осложнений и рецидивов, склоняясь к применению способов sub-lay и under-lay. Однако, убедительных доказательств большей эффективности такого подхода пока нет [13].

Операция Шугебейкера.

Способ был предложен в 1985 г. [14]. Он заключается в том, что со стороны брюшной полости дефект в передней брюшной стенке со стороны брюшины закрывается сетчатым имплантом, который фиксируется к брюшине таким образом, что ход кишки, несущей стому, идёт параллельно передней брюшной стенке и повышение внутрибрюшного давления не только не является фактором риска рецидива, а наоборот, дополнительно фиксирует кишку в тканях передней брюшной стенки (рис. 1).

Рис. 1. Операция Шугебейкера. Сетчатый имплант фиксирован к брюшине по своему наружному контуру, а также по контуру кишки, несущей стому, без фиксации импланта к стенке кишки. Рисунок скопирован из статьи B.M. Hansson и соавторов (2012), статья с открытым доступом.

По сути, операция является аналогом формирования «забрюшинной» стомы с применением сетчатого импланта.

Преимущества операции Шугебейкера:



  1. Низкий риск рецидива грыжи (2,1% в течение 20 месяцев) [15,16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).



  1. Отсутствие необходимости выполнять грыжесечение, что обуславливает меньшую травматичность, время вмешательства, снижение риска инфекционных осложнений в месте операции.

  2. Возможность применения лапароскопического доступа.

Выбор доступа: традиционный открытый или лапароскопический доступ?

Анализ базы данных «Программы улучшения результатов хирургического лечения» свидетельствуют о достоверном снижении времени вмешательства, послеоперационного койко-дня, общего числа осложнений, риска развития гнойно-воспалительных осложнений в месте операции при применении лапароскопического доступа [17].

Недостатком лапароскопического доступа является трудность, а иногда и невозможность его применения при выраженном рубцово-спаечном процессе в брюшной полости.

Рекомендуется при плановом хирургическом лечении парастомальных грыж использовать лапароскопический доступ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

Осложнения операций с применением сетчатых имплантов.

Известно, что применение сетчатых имплантов может сопровождаться гнойно-воспалительными осложнениями, в том числе тяжелыми, такими как развитие флегмоны передней брюшной стенки и формирование кишечных свищей. Сетчатые импланты со временем уменьшаются в размере и при близком их прилежании к стенке кишки в ней может образоваться пролежень. Наиболее велика вероятность развития такого осложнения при прилежании к стенке кишки острого края плотного сетчатого импланта. Для профилактики осложнений необходимо оставлять некоторый зазор между стенкой кишки и сетчатым имплантом.

Тем не менее, согласно результатам мета-анализа, применение сетчатых имплантов не приводит к увеличению риска развития осложнений [2,13].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

3.2.2 Экстренное или срочное хирургическое лечение.

При ущемлении парастомальной грыжи и нарушении кишечной проходимости рекомендуется выполнение грыжесечения с пластикой местными тканями, при развитии нарушений кровообращения кишки – её резекция с повторным формированием кишечной стомы в том же месте, а при развитии гнойно-воспалительных осложнений рекомендуется её транспозиция.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

3.4 Иное лечение.

Нет.


3.5 Профилактика осложнений, возникающих в ходе проведения специального лечения.

Формирование сером, гематом, развитие гнойно-воспалительных осложнений, характерных при использовании сетчатых имплантов предполагает применение профилактической антибактериальной терапии в группах риска.

Для снижения риска образования пролежня в стенке кишки прилежащим сетчатым имплантом рекомендуется сохранять небольшой зазор тканей между ними, острые края имплантов закруглять путём нанесения дополнительных насечек или же применять 3D сетчатые импланты с закруглёнными краями.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).



Каталог:

upload
upload -> Правила производства и контроля качества лекарственных средств good manufacturing practice for medicinal products (gmp)
upload -> Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности
upload -> Сборник упражнений по грамматике английского языка Part I. Accidence the noun
upload -> Перевод с английского на русский
upload -> -
upload -> Isolated from fungi of the Basidiomycetes class Противоопухолевые свойства полисахаридов, выделенных из грибов класса базидиомицетов
upload -> Морфо-физиологические аспекты гуморальных и клеточных механизмов неспецифической резистентности организма
upload -> Программа курса Сопоставительная грамматика французского и русского языков по направлению подготовки 032700
upload -> Программа для общеобразовательных учреждений содержание


©2018 Учебные документы
Рады что Вы стали частью нашего образовательного сообщества.
?


a--krovotechenie-iz-vch.html

a--kudrin-rasskazal--kak.html

a--l--chizhevskij-v-etoj-2.html

a--l--nikitin-mistiki-.html

a--lavrentev-nacionalnaya.html